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Qu’est-ce que le délai de carence ?

Lors du changement ou de la souscription d’un nouveau contrat de mutuelle santé, il est primordial de vérifier les délais de carence. Ces délais sont présents sur les  garanties de votre mutuelle santé et empêcheront le remboursement de vos frais de santé pendant une période donnée. 

Cela peut être parfois contraignant. Il est important de prendre le temps nécessaire pour mieux cerner le système de ces délais afin de prévoir et d’augmenter vos remboursements. Il est toutefois possible de contracter une mutuelle santé sans intégration d’un délai de carence.

Délai de carence : que faut-il comprendre ?

Le délai de carence définit un temps d’attente au cours duquel vous ne bénéficiez d’aucune prise en charge par l’assurance maladie. Concrètement, si lors de cette période, vous décidez de payer des frais médicaux pour vos besoins de santé, vous ne pourrez pas avoir de remboursement du montant dépensé. 

Par exemple, en payant les frais de visite chez un ophtalmologue pendant un arrêt de travail, vous ne recevrez pas d’indemnisation de la part de votre assureur.

Ce délai de carence permet de réduire les abus et de limiter le taux d’arrêts de travail en particulier les arrêts allant de 1 à 8 jours. Le délai de carence est instauré à trois jours en ce qui concerne les arrêts de travail. Cela veut dire que la mutuelle santé ne vous indemnisera quotidiennement qu’à compter de votre quatrième jour d’arrêt de travail.

Délai de carence : y a-t-il des méthodes pour pouvoir l’éviter ?

Face à cette situation inconfortable pour les employés, certaines conventions collectives proposent à l’employeur de couvrir ce manque à gagner. Le délai de carence peut aussi être évité si votre arrêt de travail survient après un accident de travail, après un congé maternité ou encore pendant une période d’adoption.

De nombreuses exclusions ayant trait aux délais de carence peuvent être mises en place par certaines compagnies d’assurance maladie. Ainsi, dans certains cas, ce délai de carence ne sera pas effectif et vous pourrez recevoir automatiquement vos indemnités quotidiennes. 

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C’est le cas par exemple pour ce qui concerne les arrêts de travail répétitifs dus à un problème de santé de longue durée. C’est aussi le cas, lorsqu’après le premier arrêt, vous ne revenez au travail que pour une période de moins de 48 heures.

Peut-on négocier le délai de carence de sa mutuelle ?

Soyez à l’écoute des bonnes affaires des compagnies d’assurance maladie lors des périodes clés de l’année. Lors des offres promotionnelles, certaines compagnies d’assurance maladie proposent la suppression des délais de carence de leurs contrats d’assurance maladie. Il est donc possible d’identifier ces différentes offres émises à travers les comparateurs en ligne. 

Cependant, comme certaines mutuelles santé ne tiennent pas compte des délais de carence, il vous est possible de négocier avec votre assureur pour diminuer ce délai si vous l’aviez contracté auparavant. N’hésitez pas à vérifier et confronter toutes les offres que vous trouverez. Cela vous permettra de bien négocier les termes de la réduction de votre délai de carence.

Délai de carence : quel est l’impact sur la complémentaire santé ?

Très peu d’assurés y accordent vraiment d’importance, mais votre contrat d’assurance ou complémentaire santé peut contenir des clauses sur le délai de carence. Cela s’effectue souvent entre la signature du contrat d’assurance et le début de la prise en charge de l’assuré. 

Ces clauses traitent en général des indemnités ayant un montant très élevé comme dans le cas des frais optique ou des frais de prothèses auditives et dentaires.

Heureusement, il existe des compagnies d’assurance proposant des contrats de santé sans délai de carence. Cela permet de mettre en jeu vos garanties dès la signature du contrat. Cela peut s’avérer avantageux, notamment dans le cas de la résiliation de votre mutuelle santé où vous vous retrouviez du jour au lendemain sans couverture santé.

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Quoi qu’il advienne, il est primordial de bien vérifier la présence des délais de carence lorsque vous effectuez une comparaison de plusieurs assurances maladie. Vous pouvez le notifier à votre courtier si c’est lui qui effectue la comparaison pour vous. 

Et dans le cas où vous décidez d’avoir une souscription de mutuelle santé sans délai de carence, choisissez les compagnies d’assurance maladie qui offrent des formulaires en ligne permettant d’avoir les meilleures garanties à un coût très intéressant.

Quelle est la durée d’un délai de carence ?

Les périodes de versements d’indemnités sont situées entre un et trois mois après la signature du contrat d’assurance. Cependant, certains délais peuvent s’étendre pour certains types d’équipements très onéreux jusqu’à 9 mois, voire 12 mois. Plus les garanties contenues dans votre contrat sont élevées, plus vous avez des risques d’avoir une période de carence étendue.

Si vous envisagez donc des dépenses importantes, il est donc préférable de vous préparer à l’avance de changer ou souscrire une nouvelle mutuelle santé, ou encore choisir une mutuelle n’ayant pas de délai de carence. 

Pour résumer, le délai de carence pour tous les soins est d’un à trois mois ; une durée moyenne de 9 mois est accordée pour une grossesse. Pour les appareils coûteux, s’attendre à un délai de carence pouvant aller jusqu’à 1 an.

Comment procéder à la suppression du délai de carence de votre mutuelle ?

Si vous avez une mutuelle santé disposant des mêmes garanties que celles que vous vous apprêtez à souscrire, vous avez la possibilité de mettre dans vos dossiers une attestation de radiation. Ainsi, la compagnie d’assurance pourra effacer le délai de carence de votre nouveau contrat. Pour ce faire, trois critères primordiaux doivent être retenus :

  • La compagnie d’assurance maladie doit pouvoir appliquer la suppression du délai de carence ;
  • Les garanties contenues dans votre nouvelle mutuelle doivent correspondre à celles de l’ancienne mutuelle ;
  • La résiliation de votre ancien contrat doit être faite deux mois avant la souscription d’une nouvelle mutuelle.
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Une fois ces conditions réunies, vous pouvez remplacer ou supprimer aisément le délai de carence de votre dossier.

Quelles sont les raisons qui motivent l’application d’un délai de carence par les mutuelles de santé ?

Le but visé par les mutuelles santé en appliquant les délais de carence est de réduire les abus de dépenses effectués sur les garanties des besoins de santé. La mutuelle offre des contrats pour éviter le risque qui peut être soudain et imprévisible. Certains souscripteurs contractent d’importantes garanties car ils sont conscients qu’ils vont devoir faire face dans l’avenir à des dépenses sanitaires colossales.

Les services de cotisations de mutuelle sont instaurés pour que statistiquement l’on maintienne les mutuelles sur de nombreuses années, soit en moyenne trois ans. Contracter dans l’urgence une mutuelle comportant des garanties importantes est assez risqué pour les compagnies d’assurance. 

Elles risquent de rembourser des primes plus importantes qu’elles en reçoivent. Les délais de carence sont donc intervenus pour dissuader les assurés d’opter rapidement pour d’importantes garanties.

Mutuelle d’entreprise : faut-il opter pour une mutuelle disposant ou non de délais de carence ?

Depuis l’instauration en 2016 de la loi ANI, la mise en œuvre d’une mutuelle santé collective dans une société ou un organisme privé est devenue obligatoire. Une couverture des dépenses sanitaire minimale et une mutuelle « solidaire et responsable » doivent être prévues dans ce contrat. 

Pour être exemptée des charges fiscales et sociales, la mutuelle choisie par l’employeur doit être conforme aux règles suivantes :

  • Mutuelle de garanties minimums ;
  • Suppression des délais de carence pour avoir la mutuelle ;
  • Limite des remboursements concernant le dépassement d’honoraires des professionnels non adhérents à la mutuelle de soins.
Qu’est-ce que le délai de carence ?

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